En el anterior blog explicamos qué es el Dolor Lumbar Crónico Inespecífico (DLCI) y su abordaje desde la Terapia Cognitiva Funcional (educación en dolor, exposición con control y cambio de hábitos de vida). Te recomiendo leértelo para mejorar la comprensión de este.
El objetivo del presente Blog es exponer a través de la literatura científica los efectos sobre el DLCI de dos terapias diferentes, Terapia Cognitiva Funcional vs Fisioterapia Convencional
A fin de amenizar la lectura y mejorar la compresión del lector, he decidido presentar las comparativas de manera esquematizada y visual. Donde;
Objetivos
Participantes
Metodología
Resultados
Conclusiones
TERAPIA COGNITIVA FUNCIONAL
Primero de todo, resumiré un estudio científico (Caneiro et al., 2019) donde única y exclusivamente se trata a los pacientes mediante Terapia Cognitiva Funcional (CFT por sus siglas en ingles). El comenzar con los efectos que tiene esta terapia a titulo individual, para después pasar a investigaciones que emplean medias grupales y con diferentes tipos de tratamiento puede facilitar el entendimiento.
Como he comentado anteriormente, para hacer la lectura más amena y menos densa, expondré los estudios científicos de manera visual y resumida.
OBJETIVOS
Caneiro et al. tenían dos principales propósitos;
Objetivo nº1: investigar el impacto de la CFT sobre 4 personas con dolor persistente de años de duración, que además presentaban miedo y evitación.
Objetivo nº2: evaluar si el cambio (secuencial o simultáneo) en los mediadores y la discapacidad se produjo en el mismo momento para todos los individuos.
PARTICIPANTES
Para la elección de los participantes se llevó a cabo una serie criterios de inclusión y de exclusión, que podrás encontrar aquí. De las quince personas que respondieron y completaron los cuestionarios de criterios de inclusión, nueve cumplieron los criterios y solo cuatro de ellos dieron su consentimiento para participar en este estudio.
Participante 1: 66 años, de los cuales lleva 6 con dolor lumbar. Probó con la terapia manual, con ejercicios de estabilización, con pilates, incluso con inyecciones. Ninguno de estos tratamientos fue efectivo.
Participante 2: 40 años de edad y 22 años con dolor de espalda. Previamente visitó al quiropráctico y al fisioterapeuta, pero no dio con un profesional que le solucionara su problema. Lo intentó también con masajes, con pilates, con inyecciones y con opioides (durante 20 años) y nada, el dolor persistía.
Participante 3: 52 años y los últimos 13 con dolor. Había probado a reposar, la terapia manual, la tabla de inversión, electroterapia e inyecciones. Todos los métodos inefectivos.
Participante 4: 67 años de edad y 45 años con dolor lumbar. Ni los masajes, ni el ejercicio, ni la medicación, ni las inyecciones pudieron vencer al dolor.
METODOLOGÍA
Se empleó un diseño experimental de caso único (SCED) con replicación en cuatro participantes. Durante la intervención se establecieron 4 fases (Fase A, Fase B y Fase A’/B’) con una secuencia de cambio de fase basada en criterios.
Fase A: consistió en un período inicial de 8 semanas sin intervención. Para comprobar el estado del que se partía, se les realizó una evaluación inicial y final (Semana 1 y 8).
Fase B: fue un período de CFT de 12 semanas. Las intervenciones conductuales no son revocables, lo que significa que se espera que su efecto se mantenga una vez finalizada la intervención. Por lo tanto, se utilizó una:
Fase A’ posterior como un período de seguimiento de 12 semanas, con una secuencia de cambio hacia Fase B’ basada en criterios incorporados. Esta Fase B’, consistía en una segunda fase de tratamiento de hasta cinco sesiones de «refuerzo». (Ningún participante tuvo que realizar esta fase)
PERIODO DE INTERVENCIÓN (FASE B)
Contenido de las sesiones: se buscó un cambio de pensamientos y comportamiento, a través de la Terapia Cognitiva Funcional que como ya vimos con anterioridad (Blog CFT) está formada por tres pilares; educación en el dolor, exposición con control y cambio de hábitos de vida.
Duración de las sesiones: La sesión inicial de CFT fue de 1 hora de duración y las siguientes de 30-45 minutos.
Frecuencia de las sesiones: Los fisioterapeutas encargados de realizar el tratamiento veían a los pacientes semanalmente en las 2-3 primeras sesiones. Después, la frecuencia disminuyó a 1 sesión cada 2-3 semana.
Material complementario: Además de las sesiones presenciales, se les proporcionó un programa de tareas para realizar de manera autónoma (progresión de ejercicios, cambio de hábitos de vida), el programa estaba adaptado e individualizado a objetivos personales.
EVALUACIÓN SEMANAL
Siguiendo las directrices de la SCED (Kratochwill et al., 2010; Tate et al., 2017 ), se realizaron evaluaciones semanales del resultado y los mediadores propuestos para cada participante durante cada fase (Fase A, B y A’). Se desarrolló un cuestionario en línea de 23 ítems para evaluar el resultado primario (discapacidad) y los mediadores de cambio propuestos semanalmente. Los cuestionarios se completaron semanalmente, antes de la sesión de tratamiento. Los elementos se describen a continuación.
Discapacidad: se evaluó con la Escala funcional específica del paciente (PSFS) (Beurskens et al., 1999). Fue valorada de manera individualizada mediante una escala creada, en la que se les pedía que valorases en una escala del 0 al 10, la dificultad para realizar 3 actividades cotidianas debido a su dolor. De estas tres, la de mayor puntuación era seleccionada y utilizada para las mediciones de valores de inhabilitación (Beurskens, de Vet y Koke, 1996).
Mediadores propuestos: Se evaluaron un total de diez mediadores potencialmente contribuyentes a su estado, estos fueron agrupados en cinco categorías:
Dolor: intensidad e interferencia.
Regulabilidad del dolor: control del dolor y autoeficacia.
Miedo: miedo al dolor/daño, ansiedad por dolor, catastrofismo y creencias de evitación.
Alteración emocional: depresión, ansiedad y molestias por el dolor.
Sueño: dificultad para dormir.
Además de esto, se realizaron mediciones estándar pre-intervención (Semana 1 y 8) post-intervención (tras las 12 semanas de tratamiento y tras 12 semanas de seguimiento) para la medición de cambios en creencias de miedo relacionadas con el dolor, síntomas de ansiedad, catastrofismo, percepción de enfermedad, creencias sobre la espalda y su relación con el dolor.
RESULTADOS
El principal hallazgo de esta investigación es que; el tratamiento fue efectivo y clínicamente significativo para todas las variables analizadas. Se vio una reducción estadísticamente significativa de los nivel de inhabilitación tras el comienzo de la intervención en todos los participantes. Además se consiguió una gran reducción del miedo al movimiento y de los pensamientos catastrofistas.
Este hecho es reafirmado mediante las valoraciones cualitativas post-intervención, tanto de los participantes como de sus parejas, acerca del cambio comportamiento:
👤Participante 1:
👨🏼💼Participante: «El domingo estuve bailando «Morris» en un día de campo… Estuve saltando en el aire y haciendo tonterías»
👩🏼💼Pareja del participante: «Ahora insiste en levantar cosas, pesas, objetos más pesados… ¡ya no habla de su espalda!»
👤Participante 2:
👩🏼💼Participante: «Después de 20 años, reduje mi medicación casi en 1/3»
👨🏼💼Pareja del participante: «Es más feliz, habla del lado positivo de las cosas, sobre el manejo a largo plazo de su espalda, hornear de nuevo, está más involucrada con las cosas divertidas que hacemos; andar, montar en bicicleta, correr con los niños… antes simplemente se mantenía al margen… eso es un gran cambio para nosotros”
👤Participante 3:
👩🏼💼Participante: «Por primera vez nos vamos de vacaciones largas… ¡A América!»
👨🏼💼Pareja del participante: «Bueno, póngalo de esta manera. No hemos realizado grandes viajes en avión ni nada por el estilo, porque no podía sentarse durante períodos prolongados de tiempo. Ahora mismo estamos de vacaciones y vamos a viajar porque parece estar mucho mejor»
👤Participante 4:
👩🏼💼Participante: «Lo que solía desencadenar mi dolor es lo que uso para aliviarlo (agacharme, levantar objetos, trabajar en el jardín, sembrar, pasar la aspiradora). Cuanto más hago, mejor me siento. Si tengo dolor, me muevo, hago más y me siento mejor”
👨🏼💼Pareja del participante: «Su objetivo era mejorar un 50%…. Ahora presume de que ha desaparecido alrededor del 95% del dolor y sólo de vez en cuando siente una punzada»
Con respecto a las variables mediadoras:
📊 El tratamiento fue efectivo en las categorías de dolor y miedo en todos los participantes –> P1👤 P2👤 P3👤 P4👤
📊 En todos los casos se redujo además de la inhabilitación, la intensidad del dolor–> P1👤 P2👤 P3👤 P4👤
📊 En cuanto a la regulabilidad del dolor se consiguió mejorar el control del dolor en todas las personas y la autieficacia en 3 de ellas –> P2👤 P3👤 P4👤
📊 El sueño mejoró en 2 participantes –> P3👤 P4👤
Estos mediadores (dolor, regulabilidad del dolor y miedo) fueron los que presentaron una mayor correlación con la inhabilitación. Esto explica que los cambios en estos factores se produjeron de manera simultánea y no secuencial a los cambios en la discapacidad, lo que sugiere una interrupción en todo el esquema del dolor de la persona. Es importante destacar que estos cambios ocurrieron a diferentes ritmos y patrones para cada individuo.
📑 CONCLUSIÓN
Con la publicación de esta investigación se demuestra que la terapia cognitiva funcional es muy adecuada para abordar casos de dolor lumbar persistente inespecífico. Pueden conseguirse cambios muy positivos en un período de tiempo relativamente corto. Es importante destacar que, como bien comentan los autores, las probabilidades de que estos resultados puedan explicarse desde una perspectiva biomédica (cambios en tejido, fuerza, flexibilidad…) son bajas.
CFT vs FISIOTERAPIA CONVENCIONAL
Vibe Fersum et al. 2013
🎯 Objetivos
Este ensayo controlado aleatorio (ECA) tenía como objetivo investigar la eficacia de un enfoque conductual para el manejo, la terapia cognitiva funcional (CFT), en comparación con la terapia manual y el ejercicio tradicionales (MT-EX).
👥 Participantes y ⚙️Metodología
Participaron un total de 94 personas, todas ellas con DLCI >3 meses de duración. Fueron dividas de manera aleatoria en 2 grupos para llevar a cabo una intervención de 15 meses; 12 semanas de tratamiento y 12 meses de seguimiento.
👥 Grupo CFT: todos los sujetos se sometieron primero a una entrevista completa y un examen físico para identificar los factores que parecían influir más en su estado de dolor. Cada paciente recibió una intervención específica e individualizada enfocada a la modificación de esos factores a través de; educación en dolor, exposición gradual con control y cambio de hábitos de vida.
⏱️ Duración de las sesiones: La sesión inicial de CFT fue de 1 hora de duración y las siguientes de 30-45 minutos
📆 Frecuencia de las sesiones: Los fisioterapeutas encargados de realizar el tratamiento veían a los pacientes semanalmente en las 2-3 primeras sesiones. Después, la frecuencia disminuyó a 1 sesión cada 2-3 semana.
👥 Grupo MT – EX: al igual que en la CFT todos los sujetos fueron sometidos primero a una entrevista completa y un examen físico. Posteriormente, las personas de este grupo realizaron un tratamiento que consistía en la manipulación y la movilización de la columna o de la pelvis.
⏱️ Duración de las sesiones: Los fisioterapeutas de este grupo generalmente pasaron 1 hora con los pacientes para la consulta inicial y 30 minutos en las siguientes.
📆 Sesiones: La dosis y las técnicas particulares fueron a discreción del fisioterapeuta tratante, en función de los hallazgos del examen de cada participante.
🏋🏼♂️ Material complementario: La mayoría de los pacientes (82,5%) de este grupo se les dieron ejercicios o un programa de ejercicios en el hogar. Esto incluía ejercicios de carácter general o ejercicios de control motor (contracciones aisladas de los músculos abdominales profundos en diferentes posiciones funcionales)
🩻 Resultados
El principal hallazgo fue que
📊 Ambos grupos mejoraron significativamente con las intervenciones realizadas, pero el grupo CFT mostró mejores resultados estadísticos y clínicos a la finalización de estas y a los 12 meses.
Resultados secundarios:
📊 El grupo CFT mejoró más en ansiedad/depresión, miedo-evitación y días de baja laboral.
📊 No se observaron significativas entre grupos en el rango de movimiento de la zona lumbar.
📊 En cuanto al grado de satisfacción del paciente, fue 3 veces mayor en el grupo CFT al finalizar la intervención y 5 veces mayor a los 12 meses.
📑 Conclusiones
Los resultados de este estudio apoyan que un tratamiento específico enfocado en la persona (CFT) para abordar el DLCI fue más efectivo en la reducción del dolor, la discapacidad, las creencias de miedo, el estado de ánimo y baja por enfermedad en el seguimiento a largo plazo que MT-EX.
Vibe Fersum et al. 2019
Unos años más tarde, este mismo grupo de investigadores realizó un estudio similar pero con tres años de seguimiento.
👥 Participantes y ⚙️ Metodología
Participaron un total de 92 personas, todas ellas con DLCI >3 meses de duración y una intensidad del dolor >2/10 en las últimas 2 semanas. Fueron dividas de manera aleatoria en 2 grupos (CFT y MT-EX) para llevar a cabo una intervención de 39 meses; 12 semanas de tratamiento y 3 años (36 meses) de seguimiento.
La metodología de este estudio fue la misma que la realizada en (Vibe Fersum et al. 2013)
👥 Grupo CFT
👥 Grupo MT-EX
🩻 Resultados
📊 El grupo CFT presentó menor nivel de inhabilitación a los 3 meses, al año y a los 3 años de seguimiento que el grupo MT-EX.
📊 El porcentaje de personas que presentaron una disminución en la intensidad del dolor (en la última semana) a los 3 meses y después de un año fue mayor en el grupo CFT. A los 3 años no se observaron diferencias significativas entre grupos. Aunque la puntuación en la escala numérica del dolor fue 0.6 puntos menos en el grupo CFT.
📊 El grupo CFT presentó menores niveles de ansiedad y depresión y menor puntuación en un cuestionario de creencias miedo-evitación en el trabajo a los 3 meses, al año y a los 3 años.
📑 Conclusiones
La CFT es más eficaz para reducir la discapacidad, la depresión/ansiedad y el miedo relacionado con el dolor, pero no el dolor, a los 3 años de seguimiento que el MTEX.
La terapia cognitivo funcional (CFT) fue más efectiva que la terapia manual y el ejercicio (MT-EX) para reducir la discapacidad a los tres años de seguimiento, en personas con dolor lumbar crónico inespecífico. La reducción sostenida de la discapacidad sin reducciones concomitantes de la intensidad del dolor en el grupo CFT sugiere un desacoplamiento de la relación dolordiscapacidad.
Ussing et al. 2020
🎯 Objetivos
Un año después a la investigación de Vibe Fersum et al. (2019) sale este estudio de viabilidad de caso y control el cual tenía como objetivo investigar el efecto de la Terapia Cognitiva Funcional y compararla con la atención primaria/habitual (medicamentos para el dolor, ejercicio y terapia manual) en pacientes con dolor lumbar crónico inespecífico (DLCI).
👥 Participantes y ⚙️Metodología
En la presente investigación participaron treinta y nueve pacientes que presentaban dolor lumbar de >3 meses de duración, dolor provocado por los movimientos y/o actividad física, con intensidad de dolor ≥3/11 en las últimas 2 semanas y con un grado de inhabilitación provocado por el dolor ≥ 35% en la escala Roland Morris. Estos 39 participantes (grupo intervención) recibieron una intervención basada en la CFT (educación en dolor, exposición con control y cambio de hábitos de vida) y cada uno de ellos fue emparejado con 5 pacientes con las mismas características iniciales (grupo control) pero que recibían tratamientos más habituales como la terapia manual, la rehabilitación activa (ejercicio físico) o terapias multidisciplinares.
👥 Grupo intervención (n=39):
📆 Duración de la intervención: consistió en un máximo de ocho sesiones de tratamiento durante un período de hasta 12 semanas. El tratamiento fue pragmático y se interrumpió si el fisioterapeuta consideraba que el participante no tenía más necesidad de tratamiento antes de que se completaran las 12 semanas.
⏱️ Duración de las sesiones: La sesión inicial de CFT fue de 1 hora de duración y las siguientes de 45 minutos.
🏋🏼♂️Material complementario: Se animó a los participantes a continuar su programa de forma independiente utilizando las estrategias desarrolladas durante la intervención. Se construyó un plan de exacerbación individualizado para optimizar la autogestión en caso de recaída.
👥 Grupo control (n=185): fue seleccionado, retrospectivamente, a través de la base de datos de SpineData de los pacientes que asistieron al Centro de la Columna (Centro donde se realizó la investigación) en el mismo período de tiempo que los que recibieron CFT. Como hemos comentado anteriormente, cada persona en el grupo de CFT (intervención) fue emparejada con cinco personas en el grupo de atención habitual (control) para tener en cuenta la diversidad potencial de exposición al tratamiento en el grupo de atención habitual.
🩻 Resultados
Resultados en el grupo intervención (CFT):
📊 En la variable principal del estudio, la discapacidad provocada por el dolor, se observó una reducción significativa a nivel estadístico y clínico, tras completar una media de aproximadamente 6 sesiones de terapia cognitiva funcional en 12 semana.
📊 Un año después de las mediciones se observó una reducción significativa en;
📉 La intensidad del dolor.
📉 El miedo
📉La ansiedada ansiedad
📉 El catastrofismo
No se observaron diferencias significativas en la depresión.
📊 Por todos estos cambios positivos en las variables relacionadas con el dolor, la calidad de vida en relación a la salud aumentó durante este período.
Los resultados de este grupo fueron comparados con el grupo que recibió tratamientos más habituales (grupo control) con el objetivo de observar si los efectos eran superiores:
📆 A los 6 meses:
📊 El grupo que recibió la CFT presentó una mayor reducción en todas la variables negativas relacionadas con el dolor, excepto en la depresión.
📊 No se encontraron diferencias significativas en la calidad de vida relacionada con la salud.
📊 En cuanto al grado de satisfacción de los pacientes la proporción de personas “muy satisfechas” o “satisfechas” con su tratamiento fue de 92.6% (CFT) y de 65.6% (control)
📆 A los 12 meses:
📊 El grupo CFT presentó una mayor reducción en las variables de miedo e intensidad del dolor en la pierna comparado con la fisioterapia convencional.
📊 No se observaron diferencias significativas entre grupos en el resto de variables.
Aunque en la variable de discapacidad por el dolor no se obtuvieron diferencias significativas según los resultados del estudio, hay que destacar que la diferencia entre grupos a los 12 meses fue de 1.9 puntos (en una escala de 0-23) a favor de la CFT; considerándose como diferencias significativa a partir de los 2 puntos.
📊 En cuanto al grado de satisfacción de los pacientes la proporción de personas “muy satisfechas” o “satisfechas” con su tratamiento fue de 84% (CFT) y 65.7% (control)
📑 Conclusiones
Estos hallazgos apoyan que la CFT es beneficiosa para los pacientes con DLCI que no responden a las intervenciones de atención primaria..
Entonces, ¿CFT o FISIOTERAPIA CONVENCIONAL para el DLCI?
Creo que con la exposición de resultados de los diferentes estudios ha quedado bastante claro que tipo de terapia tiene mayores beneficios para el abordaje del Dolor Lumbar Crónico Inespecífico, por lo que, a fin de no realizar una conclusión densa y pesada, simplemente concluir que con los datos obtenidos de los estudios presentados vemos que la Terapia Cognitiva Funcional mejora:
😖 Intensidad del dolor.
👨🏻🦽 Discapacidad provocada por el dolor
😰 Emociones y 🤔 Pensamientos relacionados con el dolor
😥 Miedo y catastrofismo relacionado con el dolor
Por otro lado, la multidimensionalidad del dolor hace que existan multitud de terapias para abordar el dolor lumbar persistente inespecífico, pero como en la mayoría de aspectos de la vida buscamos la mayor eficiencia y como se expone en la literatura científica, los efectos de la CFT son mayores frente a otro tipos de terapias más habituales. Sin embargo, esto no lo convierte en una terapia milagro, como bien puede apreciarse en los resultados de los estudios comentados, no es la panacea.
Dicho esto, es cierto que son necesario más estudios aleatorizados y controlados para poder conocer con más detalles las diferencias en los resultados que se consiguen con los diferentes tipos de tratamiento.
CONCLUSIÓN
Como conclusión final y para cerrar esta miniserie de dos partes del «Abordaje del Dolor Lumbar Crónico Inespecífco»; me gustaría recomendarte que si eres entrenador no te aferres a ningún tipo de terapia, metodología, pensamiento… Hoy en día hay una tendencia a que todo sea o «blanco» o «negro» y entre estos dos extremos hay una increíble gama de grises donde deberíamos movernos en función de la situación y el contexto. Por lo que; lee mucho, invierte en formaciones, acude a congresos, observa, debate contigo mismo y con otros compañeros de profesión, aprende de ellos, acepta y aprende de tus errores y del de otros profesionales… en definitiva infórmate y aprende todo lo que puedas (a poder ser siempre en base a la literatura científica actual) y ve guardando herramientas en la caja de herramientas (valga la redundancia) para que cuando llegue la hora poder analizar a tu cliente y sacar la/s herramienta/s más adecuada/s en función al contexto porque… NI TODO VALE, NI A TODO EL MUNDO LE VALE. Así que… ¡Dejemos los extremos (que nunca son buenos) y abramos la mente de una vez por todas!
Por otro lado, si eres una persona que padece de esta o cualquier otra patología, lo que me gustaría recomendarte es que te pongas en manos de un profesional de la salud ya sea entrenador, fisioterapeuta, médico… informado y actualizado en la última literatura científica ya que para bien o para mal, la ciencia de este campo se actualiza por día… Y de nada vale seguir cometiendo los errores de hace 20 años.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
- Caneiro, J. P., Smith, A., Linton, S. J., Moseley, G. L., & O’Sullivan, P. (2019). How does change unfold? an evaluation of the process of change in four people with chronic low back pain and high pain-related fear managed with Cognitive Functional Therapy: A replicated single-case experimental design study. Behaviour Research and Therapy, 117, 28–39. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0005796719300312?via%3Dihub
- Ussing, K., Kjaer, P., Smith, A., Kent, P., Jensen, R. K., Schiøttz-Christensen, B., & O’Sullivan, P. B. (2020). Cognitive functional therapy for people with nonspecific persistent low back pain in a secondary care setting-A propensity matched, case-control feasibility study. Pain Medicine (Malden, Mass.), 21(10), 2061–2070. https://academic.oup.com/painmedicine/article/21/10/2061/5812927?login=false
- Vibe Fersum, K., O’Sullivan, P., Skouen, J. S., Smith, A., & Kvåle, A. (2013). Efficacy of classification-based cognitive functional therapy in patients with non-specific chronic low back pain: a randomized controlled trial: Classification-based cognitive functional therapy. European Journal of Pain (London, England), 17(6), 916–928. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/j.1532-2149.2012.00252.x
- Vibe Fersum, Kjartan, Smith, A., Kvåle, A., Skouen, J. S., & O’Sullivan, P. (2019). Cognitive functional therapy in patients with non-specific chronic low back pain-a randomized controlled trial 3-year follow-up. European Journal of Pain (London, England), 23(8), 1416–1424. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30974479/
- García, L. (2024). Terapia Cognitiva Funcional para el Dolor.
